近年来，我国2型糖尿病患病率与日俱增，更为严峻的是，我国＞60%的糖尿病患者对患病毫无所知，通过早期筛查可以使糖尿病的确诊时间平均提前4.6年。

基层医疗机构是糖尿病及其并发症防治的健康守门人，因此以基层医疗机构为依托开展糖尿病管理是目前最为有效的手段。

目前各地对于糖尿病的防治及管理主要依托政府相关部门慢性病防控体系，在基本公共卫生及家医签约工作的基础上推动。

“健康中国——糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”无疑能积极推动当地糖尿病患者早诊、早治、早达标，并提升基层糖尿病管理水平和服务水平。

兰州新区是我国西北第一个国家级新区，随着新区建设不断发展，外来人口不断涌入，城镇化建设水平日益增高，新区人口健康素养氛围不断形成。

由于新区是基于原三镇基础上开发建设，常住人口以本地农村居民及周边务工人员为主，文化素质相对较低，存在生活方式和生活习惯不良的情况，很多群众对于肥甘厚味饮食危害性认识不足，吸烟、饮酒等不良因素较多，加之群众定期体检和及时筛查的自我健康管理意识较差，居民整体健康素养及知识水平较低。

为了开展针对性的健康服务，了解当地老百姓的健康需求，提升服务能力，兰州新区开展“三清一满意”行动，对辖区内的慢性病患者进行多轮次全覆盖摸底筛查，变被动为主动，以更高效积极的服务态度和精神做好基层慢性病防控和管理。

据兰州新区卫生健康委党组成员、副主任徐应全介绍，所谓“三清一满意”，第一个清是指服务数据要清，每个基层医疗机构对辖区内的服务人数、慢性病患者的管理人数要清，并建立台账和数据库，做到心中有数；第二个清是指对于辖区内的重点人群情况要清，例如糖尿病、高血压、0～6岁的儿童、孕产妇、严重精神障碍患者等人群的数据要清；第三个清是指对这些重点人群的病情近况要清，例如对于糖尿病患者，要了解其用药情况、血糖控制情况、用药依从性情况，是否调整生活方式以及当前存在的问题；“一满意”是指不断提升群众对健康服务的满意度。

通过“三清一满意”行动，每个基层医疗机构对辖区内的服务对象有了全面了解，并且通过建立健康档案、家庭医生签约进一步了解到老百姓的个性化需求，对后续为其提供更有针对性的服务提供了可靠参考，也使老百姓对基层医疗机构有了深入了解。

徐主任表示，在此基础上，为了进一步提高服务能力，丰富服务内容，提升健康教育水平，结合“三清一满意”行动，新区开展了“健康中国——糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”。各家庭医生团队对辖区内具有糖尿病高危因素的人群开展血糖筛查，进行地毯式摸排，确保不落一户、不漏一人。以动态观察为主，加强服务，不定时进行电话或上门随访，了解其服务需求变化。以宣传为主，提供科学专业的糖尿病防治健康管理服务。以主动服务为主，根据糖尿病患者健康状况和健康需求进行科学分类，并对不同类别的糖尿病患者提供针对性的健康管理服务。对高危人群普及糖尿病防控知识，提高居民主动参与糖尿病筛查意识，提升糖尿病知晓水平，从而进一步提高糖尿病规范管理率、治疗率和血糖控制率，预防或减少并发症，实现早发现、早诊断、早治疗。

为了做好筛查工作，徐主任介绍，新区参与筛查的基层医疗机构通过多种渠道宣传，扩大宣传触角，借助多媒体平台，以糖尿病宣传日为契机，实现线上线下联动宣传机制，进一步增强宣传效应；设置健康教育宣传栏，规范开展糖尿病咨询；借助医共体建设，以家医签约活动为基础，全员参与、团队协同推进糖尿病筛查工作；积极开展上级专家下沉帮扶，全面提质糖尿病健康管理。筛查的同时开展糖尿病健康教育，进一步加强了糖尿病预防知识普及。很多老百姓表示听了健康宣讲后受益匪浅，对糖尿病的预防、治疗等情况有了更进一步的了解，对基层医疗机构的服务表达了认可与肯定。

在糖尿病高危人群筛查中，兰州新区秦川镇振兴村的一对年迈夫妻映入家医团队的眼帘。这对老夫妻作为低保户家庭，生活非常拮据，唯一的儿子长期在外漂泊，妻子长期卧病在床，生活不能自理，生活起居全部依靠丈夫照顾，两人身体状况不容乐观。家庭医生团队入户摸排筛查时发现了这对夫妻，在为妻子测量血糖时发现其血糖值异常，次日为其抽取静脉血液，测量空腹血糖值及餐后血糖，经复核诊断，妻子被确诊为糖尿病，经家庭医生团队评估，村医及时将其纳入慢性病管理，以早期预防糖尿病并发症。

类似的例子也发生在甘肃省平凉市庄浪县南湖镇南门村，一位村民既往高血压病史1年，未服用降压药物进行规范治疗；其母为一位接受医院管理的糖尿病患者，属一级亲属中有糖尿病史人员。在这次糖尿病高危人群筛查工作中，起初这位村民对糖尿病筛查工作有抵触心理，自认为身体素质较好，不可能有糖尿病，庄浪县南湖中心卫生院的医务人员多次上门进行劝说，这位村民才同意筛查，结果显示其空腹血糖9.1 mmol/L，餐后2小时血糖13.8 mmol/L。通过进一步糖化血红蛋白、C肽、血胰岛素测定等最终均确诊为2型糖尿病。卫生院慢性病专干按照糖尿病管理规范，及时纳入慢性病管理。在随访过程中医生发现，这位村民及家庭成员均喜好面食、甜食，每人每天食盐摄入量均＞15 g，平时运动量较小，包村全科医生通过健康宣教、调整饮食、指导运动、规律服药、监测血糖等措施进行干预。目前，母子二人的血糖水平均得到了很好的控制，这位村民对卫生院的热忱服务给予高度赞扬。

这次筛查中，庄浪县南湖中心卫生院利用微信公众号、公共卫生微信群和各村慢性病管理工作群，广泛向群众宣传开展糖尿病高危人群健康教育的目的和意义，动员群众积极参与到项目中来。村医对本村糖尿病前期人员、年龄≥40岁且一级亲属中有糖尿病史人员、年龄≥40岁同时合并高血压和血脂异常3类人群进行精准摸底，并对其进行宣教，提高高危人群对糖尿病的认识，动员其按照医院安排积极参与筛查。

另外，慢性病专干负责现场筛查或上门入户筛查，将确诊的糖尿病人员建档并纳入管理，对糖尿病前期人员登记并每半年复查1次。包村全科医生负责对筛查出的血糖异常人群(空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机/餐后2 h血糖≥11.1mmol/L)人员在院内进一步诊断并规范治疗，对糖尿病前期人员安排定期随访，并进行饮食、运动指导。

卫生院借助各类卫生宣传日、义诊和庙会等活动，采取组织群众集中现场筛查和偏远乡村上门入户筛查相结合的方式，对3类人群进行仔细筛查，边问诊、边讲解、边筛查、边登记，既提高了筛查工作效率，也得到了受检群众的高度认可和一致好评。

此次筛查，庄浪县南湖中心卫生院共筛查高危人群1 800余人，血糖异常者800余人。筛查发现，辖区有较多的无症状糖尿病患者、空腹血糖受损和糖耐量异常患者；年龄越大，检出率越高；文化程度越低，对糖尿病的认识率越低；同时也发现，大部分糖尿病患者具有家族遗传史，而且大部分患者没有自我管理意识。

医务人员对辖区内筛查出的血糖异常人群进行空腹血糖复查，对确诊的糖尿病患者建立电子健康档案、纳入慢性病管理，落实定期随访。卫生院选派医院包村全科医生，利用周末或工作之余，对糖尿病患者进行健康教育、饮食调整、运动指导、用药指导和血糖监测指导等。同时乡村医生组织参加筛查的人员在村卫生室举办健康沙龙，宣传糖尿病相关知识，并结合农村实际情况，从饮食、运动、治疗和健康监测方面针对糖尿病患者的现状一对一进行讲解。宣传糖尿病的病因和日常生活中的注意事项，普及糖尿病预防知识，切实做到早预防、早治疗。